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Author Topic: Psicoterapia conductual  (Read 4554 times)

Crow

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Psicoterapia conductual
« on: Febrero 22, 2006, 04:38:15 pm »

La psicoterapia conductual puede ser definida como la aplicación clínica de los principios de la teoría del aprendizaje en la modificación de la conducta. London (1964) elegantemente define a la terapia conductual o "terapia de acción" como "el objetivo técnico de aquellas terapias que manipulan las conexiones estímulo-respuesta con el fin deliberado de cambiar conductas específicas de un patrón de actividad a otro" (p. 84).

El término "conducta", tal y como es empleado en los estudios actuales del conductismo, es generalmente definido en un sentido amplio, con el fin de "incluir un complejo de actividades observables y potencialmente medibles que incluyen clases de respuestas motrices, cognitivas y fisiológicas" (Bandura, 1969, p. 73).

Desde la perspectiva de los terapistas conductuales, las conductas son aprendidas y el aprendizaje de estas conductas obedece a principios psicológicos que se han derivado empíricamente (Bandura, 1969; Bergin & Garfield, 1971; Rimm & Masters, 1974; Ullmann & Krasner, 1969/1975). Ejemplos de estos principios psicológicos son los principios de reforzamiento (Ayllon & Azrin, 1965, 1968; Ferster & Skinner, 1957). Por tanto, un paradigma ampliamente aceptado en la terapia conductual es que "las conductas tradicionalmente llamadas anormales no difieren, cuantitativa o cualitativamente, en su desarrollo o mantenimiento, de las demás conductas" (Ullmann & Krasner, 1969/1975, p. 2).

Las principales asunciones de los modelos de aprendizaje conductual, de acuerdo con Kanfer & Phillips (1970), son: (a) un foco en la conducta, esto es, en lo resultante de la interacción de la persona con el ambiente; (b) la intervención directa de la conducta desviada más que de las causas subyacentes y presumidas de la conducta; (c) todas las conductas están sujetas a los mismos principios psicológicos, los cuales se han derivado empíricamente; (d) los métodos de las ciencias naturales son empleados en la investigación acerca de la conducta humana; (e) los observadores necesitan tener la habilidad necesaria para realizar mediciones adecuadas, pero no se requiere tener habilidades relativas a la teoría; y, (f) el foco de la intervención es siempre en las conductas que se experimentan en el presente y no en la historia vivida de la persona o en la historia de la conducta desviada.

La teoría del reforzamiento operante de Skinner plantea que, básicamente, el aprendizaje se produce cuando una respuesta operante emitida por el organismo es reforzada (Skinner, 1957). Como un corolario a la teoría del aprendizaje de Skinner, Bandura (Bandura, 1963, 1969; Bandura & Walters, 1963) ha formulado una interpretación de los patrones conductuales a partir del aprendizaje social. La perspectiva de Bandura (1969) enfatiza el rol del ambiente en el reforzamiento de las respuestas del individuo, dando lugar de esta manera a patrones conductuales. Debido a su importancia en relación al modelo de la psicoterapia conductual, a continuación analizaremos las condiciones para la aplicación de procedimientos de reforzamiento y el manejo de contingencias conductuales.

Condiciones para la Aplicación de Procedimientos de Reforzamiento

La vasta mayoría de intervenciones en terapia conductual envuelven la aplicación de principios del reforzamiento (Kanfer & Phillips, 1970). Procederemos ahora a enfocar las condiciones esenciales bajo las cuales los procedimientos de reforzamiento deben ser aplicados. A este efecto, Bandura (1969) concisamente plantea que:

Primero, uno debe elegir reforzadores que sean suficientemente poderosos y duraderos como para mantener la capacidad de respuesta durante largos períodos de tiempo mientras complejos patrones de conducta son establecidos y fortalecidos. Segundo, los eventos reforzantes deben ser puestos en una relación de contingencia con la conducta deseada si van a ser óptimamente efectivos. Y tercero, es esencial disponer de un procedimiento confiable para elicitar o inducir los patrones de respuesta deseados; de otra manera, si raras veces o nunca ocurren, entonces habrán pocas oportunidades para influenciarlos a través del reforzamiento contingente (p. 225).

Premack (1965) ha indicado que bajo condiciones apropiadas casi cualquier actividad puede funcionar como un reforzador efectivo. Adicionalmente, Bandura (1969) ha planteado que la capacidad potencial de una actividad u objeto como reforzador es una propiedad relativa más que absoluta. Por tanto, "un evento de respuesta en particular no tendrá potencia en relación a una actividad más altamente preferida, pero funcionará como un reforzador positivo efectivo cuando se le aparea con respuestas de menor valor" (Bandura, 1969, p. 222).

Una vez que el terapista ha identificado reforzadores efectivos, éstos deben ser suministrados de manera contingente para poder efectuar la modificación de conductas. El manejo contingente de un reforzador es definido como el suministro de un reforzador a continuación de la conducta objetivo, pero únicamente luego de la ocurrencia de dicha conducta (Rimm & Masters, 1974).

Numerosos experimentos han sido llevados a cabo para demostrar que el reforzamiento contingente de las conductas es un procedimiento efectivo en el control de la conducta y que, por el contrario, el reforzamiento no contingente no es exitoso en este tipo de control (Bandura & Perloff, 1967; Hart, Reynolds, Baer, Brawley & Harris, 1968). Adicionalmente, la manera más efectiva de modificar conductas es mediante la aplicación de un reforzador inmediatamente y que sea a la vez contingente con la conducta objetivo (Renner, 1964). Sin embargo, esta contiguidad temporal puede ser modificada explicándole a la persona cuya conducta debe ser modificada, a través de la mediación verbal, las contingencias impuestas (Bandura, 1969).

La aplicación de reforzadores por el terapista en un programa de manejo de contingencias obviamente depende de la persona que produce la respuesta objetivo. Una técnica que ha sido empleada exitosamente para inducir tales respuestas es la del moldeamiento, la cual implica el reforzamiento de aproximaciones sucesivas de la respuesta objetivo deseada que son emitidas por el individuo. Ejemplos de la aplicación de esta técnica son los estudios realizados por King, Armitage y Tilton (1960) y por Isaacs, Thomas y Goldiamond (1960). Otros procedimientos envuelven el uso de instigaciones verbales que instruyen al individuo cómo y cuándo producir la conducta a ser reforzada (Baer & Wolf, 1967), al igual que el uso de procedimientos de guía física de la respuesta, en los que se asiste físicamente al individuo a producir la respuesta reforzable (Lovaas, 1966).

Manejo de Contingencias Conductuales

Homme y Tosti (1965) han planteado que "o uno maneja las contingencias o las mismas son manejadas en forma accidental. En cualquier caso, existirán contingencias y las mismas tendrán sus efectos" (p. 16). Se ha señalado anteriormente que el manejo contingente de un reforzador implica el suministrar dicho reforzador a seguidas de la respuesta objetivo, pero únicamente después de la ocurrencia de la conducta objetivo (Rimm & Masters, 1974). La mayoría de los programas de manejo conductual incluyen una combinación de contingencias.

Por ejemplo, Burchard y Tyler (1965) emplean tanto las técnicas aversivas (e.g., un procedimiento de aislamiento), como técnicas de reforzamiento positivo (e.g., fichas). Típicamente, los programas de contingencia conductual incluyen alguna provisión para reforzar positiva y/o negativamente la conducta adaptiva o prosocial, esto es, la conducta objetivo, al igual que alguna provisión para castigar la conducta desviada con una consecuencia aversiva.

El castigo debe ser diferenciado conceptualmente del reforzamiento negativo. Se define al castigo como "la situación que existe cuando un estímulo aversivo es presentado a continuación de un acto en particular y éste no puede ser escapado o evitado" (Kanfer & Phillips, 1970, p. 322). Por otro lado, por definición, un reforzador negativo es el que, al desaparecer, fortalece la conducta (Skinner, 1957).

Al discutir los méritos relativos de las técnicas de reforzamiento versus el castigo, Rimm y Masters (1974) plantean:

Está claro que el castigo puede ser empleado efectivamente para modificar la conducta... y que pueden existir problemas conductuales particulares que respondan mejor, o quizás exclusivamente, a procedimientos aversivos. También, aún cuando pueda existir una elección entre el uso del reforzamiento positivo o de procedimientos de castigo, existen varias buenas razones para preferir las técnicas de reforzamiento.... En primer lugar, cuando tenemos a disposición técnicas efectivas alternativas, es difícil justificar el empleo de técnicas que causan dolor y sufrimiento aunque las mismas también sean efectivas. Segundo, el castigo a menudo produce ciertos efectos colaterales que pueden ser bastante indeseables. Y finalmente, mientras el castigo puede ser usado cuidadosa y efectivamente por el terapista conductual con experiencia, a menudo es la técnica empleada primordialmente por algunos esposos y padres, usándola inefectivamente, con la consecuencia de que la convierten en inefectiva para el individuo en cuestión (pp. 192-193).

Es importante enfatizar que Rimm & Masters (1974) no se oponen al uso de técnicas aversivas, pero sí que estas técnicas deben ser usadas juiciosamente y por individuos bien entrenados y únicamente ante la ausencia de una técnica efectiva de reforzamiento. Bandura (1969) apoya una posición similar:
El uso del control aversivo es también frecuentemente cuestionado sobre la base de que produce una variedad de productos colaterales indeseados. Esta preocupación está justificada, tal y como veremos más adelante. Muchos de los efectos desfavorables, sin embargo, están algunas veces asociados con el castigo y no son necesariamente inherentes a los métodos mismos sino que resultan de la manera incorrecta en que fueron aplicados. Una gran cantidad de la conducta humana es, de hecho, modificada y regulada cercanamente mediante consecuencias aversivas naturales sin ningún efecto dañino….

El castigo es rara vez empleado como el único método para modificar la conducta; pero si es usado juiciosamente conjuntamente con otras técnicas diseñadas para promover opciones de respuesta más efectivas, tales combinaciones de procedimientos pueden acelerar el procedimiento de cambio. Adicionalmente, las consecuencias aversivas son frecuentemente empleadas para modificar la conducta desviada que es auto-reforzada automáticamente con su ocurrencia y en casos en los que ciertos patrones de respuesta deben ser rápidamente puestos bajo control debido a sus efectos nocivos en el que los ejecuta o en otras personas (p. 294).

Adicionalmente, Meehl (1962) ha expresado su preocupación con el hecho de que muchos clínicos deliberadamente enfocan las conductas maladaptivas sin fortalecer o incrementar la frecuencia de conductas adaptivas ya presentes o sin instituir nuevas conductas en el repertorio de la persona.
Algunos de los efectos colaterales del castigo a que han hecho referencia Rimm y Masters (1974) y Bandura (1969) han sido estudiados por Risley (1968) y por Becker (1971). Becker (1971) propone que algunas conductas desviadas tienen su origen en el castigo, tales como las siguientes:

    * Engañar, para evitar el castigo que sigue a estar equivocado.
    * No ir a la escuela, para evitar o escapar los múltiples castigos asociados al fracaso escolar, una enseñanza pobre, o una administración escolar punitiva.
    * Fugarse del hogar, para escapar los muchos castigos que los padres pueden emplear.
    * Decir mentiras, para evitar el castigo que sigue el hacer algo incorrecto.
    * Asechanza, para evitar ser agarrado "portándose mal".
    * Esconderse, para evitar ser atrapado (Becker, 1971, p. 124).

Otra situación preocupante tiene que ver con el uso de procedimientos de castigo en los casos en que los padres castigan conductas desviadas, pero rara vez, si acaso, refuerzan la conducta apropiada de sus niños. Uno de estos casos fue reportado por Tharp y Wetzel (1969), quienes estudiaron el caso de una familia en la que los padres tuvieron que ser entrenados en el uso de técnicas de manejo de contingencias con el reforzamiento, en vez de con el castigo, para poder efectivamente controlar a sus niños.

Para concluir, es importante enfatizar nuevamente dos de las características más importantes de la psicoterapia conductual: la efectividad y la eficiencia. Todos los modelos terapéuticos establecidos modifican en mayor o menor grado la conducta humana, por lo que podríamos señalar que son efectivos. Lo importante, sin embargo, es que existe evidencia amplia (Bandura, 1969; Bergin & Garfield, 1971; Grambrill, 1977; London, 1964; Rimm & Masters, 1974) que apoya la aseveración de que la psicoterapia conductual, con su tecnología derivada empíricamente, logra la modificación de conducta de una manera más directa y completa, a la vez que logra este cambio usando de manera más racional los recursos disponibles. Dicho en otras palabras, la psicoterapia conductual es un procedimiento terapéutico altamente efectivo y eficiente.
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